様式集
各種様式〔最終：令和元年5月1日〕
こちらから各種申請様式のダウンロードができます。 ※すべてPDFファイルになっております。
それぞれの申請には、申請書のほか添付書類が必要となる場合がありますので、よくご確認ください。
申請書類には複写式や、申請用の封筒、個人番号（マイナンバー）保護シールは、「申請様式依頼書」により医師国保までお知らせください。
| 番 号 | 様 式 名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| ー | 申請様式依頼書（R1.5.1） |  |
– |
| 第1号 | 国民健康保険被保険者資格取得届
（記入例上段）組合員と組合員家族が資格を取得される場合 |
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| 第1号-2 | 国民健康保険被保険者住所氏名変更届
（記入例上段）医療機関住所・名称を変更される場合 |
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| 第2号 | 国民健康保険被保険者包括資格喪失届 | |
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| 第2号-2 | 国民健康保険被保険者資格喪失届
（記入例上段）組合員家族が就職により社会保険に加入した場合 |
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| 第3号 | 国民健康保険法第116条 該当・非該当 届 | |
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| 第4号 | 国民健康保険特別被保険者証交付申請書 | |
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| 第5号 | 国民健康保険被保険者証再交付申請書
（記入例上段）組合員が再交付を申請される場合 |
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| 第6号 | （記入例）国民健康保険高額療養費支給申請書 | – | |
| 第7号 | 国民健康保険療養費支給申請書 | |
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| 第8号 | 出産育児一時金支給申請書 | |
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| 第9号 | 葬祭費支給請求書 | |
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| 第10号-2 | 傷病手当金支給申請書(組合員入院外) | |
– |
様式号外
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| 健康保険「被保険者適用除外承認申請書」※実際のサイズで印刷してください。 | |
| 国民健康保険限度額適用等認定申請書 | |
| 産前産後の保険料軽減措置届出書 | |
| 国民健康保険後期高齢の組合員資格喪失届 | |
| 高齢者受給者証再交付申請書 | |
保健事業様式
| 番号 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 保健事業第1号 | 人間ドック実施費用交付申請書 | |
| 〔続き〕質問票(特定健康診査用) (1/2) | |
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| 〔続き〕特定健康診査データ提供用紙 (2/2) | |
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| 保健事業第2号 | ＡＢＣ検診実施費用交付申請書 | |
| 保健事業第4号 | がん検診事業費用交付申請書 | |
| がん検診事業費用交付申請書「個人別実施明細書」 | |
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| 保健事業第5号 | 保養施設等利用助成金申請書 | |
| 保健事業第6号 | インフルエンザ予防接種補助申請書 | |
| 保健事業第7号 | 死亡見舞金支給申請書 | |
特定健診データ提供様式
| 番号 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 特定健診第1号 | 「特定健康診査」のデータ提供について | |
| 特定健診第2号 | 質問票 | |
| 特定健診第3号 | 特定健康診査データ提供用紙 | |
