高額医療費

医療費が高額になった時、一定額が返還される手続き方法について

概要    

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※1)が、暦月(月の初めから終わりまで)で自己負担限度額(※2)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。さらに、最終的な自己負担額の軽減として、世帯合算(※3)や多数該当(※4)といった仕組みがあります。

(※1)支払った額には、入院時の食事代、差額ベット代や保険外診療代等は含みません。

(※2)自己負担限度額は、年齢や所得によって区分されます。

(※3)世帯合算は、入院・外来・歯科・調剤等、被保険者全員の受診分を合算することができます。 ただし、70歳未満は、レセプト1件につき自己負担が21,000円以上のみが合算の対象となります。

(※4)多数該当は、直近の12ヶ月間で3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目から、さらに自己負担限度額が引き下がります。ただし、70~74歳の場合、外来にかかる高額療養費は回数に含まれません。  

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高額療養費の支給を受けるには、支払時に医療機関へ「限度額適用認定証」等を提示して、その場で自己負担限度額までにとどめる方法(現物給付)と、あとから保険者へ請求する方法(償還給付)の2種類があります。  

70歳未満の方    

自己負担限度額

所得区分 世帯全体の所得 自己負担限度額
 旧ただし書所得 901万円超 252,600円+{(総医療費-842,000円)×1%}
多数該当の場合、140,100円
 旧ただし書所得 600万円超~901万円以下 167,400円+{(総医療費-558,000円)×1%}
多数該当の場合、93,000円
 旧ただし書所得 210万円超~600万円以下 80,100円+{(総医療費-267,000円)×1%}
多数該当の場合、44,400円
 旧ただし書所得 210万円以下 57,600円
多数該当の場合、44,400円
 住民税非課税世帯 35,400円
多数該当の場合、24,600円

※旧ただし書所得とは「総所得金額-基礎控除33万円」  

概要70~74歳の方    

自己負担限度額

所得区分 個人単位(外来) 世帯単位(入院を含む)
現役並み所得者 44,400円 80,100円+{(総医療費-267,000円)×1%}
多数該当の場合、44,400円
一般所得者 12,000円 44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

※現役並み所得者とは、課税所得が145万円以上。 (ただし、一定の基準を満たせば「一般所得者」となる)

※低所得Ⅱとは、住民税非課税世帯。

※低所得Ⅰとは、住民税非課税世帯で、年金収入が80万円以下。  

現物給付  

 入院や外来で高額な医療費となる場合、「限度額適用認定証」等を医療機関へ提示することにより、窓口支払を自己負担限度額までにとどめることができます。

受診者 所得区分 事前の手続き 病院・診療所・薬局などの窓口で
 70歳未満の方 ア~オ 交付申請が必要※  「限度額適用認定証」を提示
 70~74歳の方 現役並み所得者 一般所得者 なし  「高齢受給者証」を提示
低所得Ⅱ 低所得Ⅰ 交付申請が必要※  「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示

※申請には、「限度額適用(標準負担額)認定申請書」及び「所得を証明する書類」が必要です。  

所得を証明する書類

 「市県民税(所得・課税・控除)証明書」等の証明書類が必要となります。

 8月診療分からを区切りとして1年ごとに更新が必要となります。  

 例.27年8月~28年7月までの受診分は、26年中の所得(27年度課税証明)で判定。

認定証発行までの流れ

 ①希望される方は、申請書を郵送しますので当組合までご連絡ください。

 ②申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。

 ③認定証を交付しますので、医療機関等へ提示してください。  

償還給付  

 申請に必要な書類

「国民健康保険高額療養費支給申請書」及び「所得を証明する書類」が必要です。高額療養費に該当すると思われる方には、診療を受けた2~3ヶ月後、組合員あてに書類を送付します。

所得を証明する書類  

 「市県民税(所得・課税・控除)証明書」等の証明書類が必要となります。  8月診療分からを区切りとして1年ごとに更新が必要となります。   例.27年8月~28年7月までの受診分は、27年度課税証明(26年中の所得)で判定。

支給までの流れ

①高額療養費に該当する可能性がある世帯に対して、申請書を送付します。

②申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。

③当組合にて審査を行い、「高額療養費支給決定通知書」を送付します。   ・レセプト内容の疑義等により再審査となった場合は、決定金額が変わる場合があります。

④ご指定の金融機関に送金します。