様式集

各種様式〔最終:令和元年5月1日〕

こちらから各種申請様式のダウンロードができます。 ※すべてPDFファイルになっております。
それぞれの申請には、申請書のほか添付書類が必要となる場合がありますので、よくご確認ください。
申請書類には複写式や、申請用の封筒、個人番号(マイナンバー)保護シールは、「申請様式依頼書」により医師国保までお知らせください。

番 号 様 式 名 様式 記入例
申請様式依頼書(R1.5.1) icon_pdf
第1号 国民健康保険被保険者資格取得届

(記入例上段)組合員と組合員家族が資格を取得される場合
(記入例下段)准組合員(従業員)が資格を取得される場合

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第1号-2 国民健康保険被保険者住所氏名変更届

(記入例上段)医療機関住所・名称を変更される場合
(記入例下段)准組合員(従業員)が氏名変更される場合

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 第2号 国民健康保険被保険者包括資格喪失届 icon_pdf icon_pdf
 第2号-2 国民健康保険被保険者資格喪失届

(記入例上段)組合員家族が就職により社会保険に加入した場合
(記入例下段)准組合員(従業員)退職した場合

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第3号 国民健康保険法第116条 該当・非該当 届 icon_pdf icon_pdf
第4号 国民健康保険特別被保険者証交付申請書 icon_pdf icon_pdf
第5号 国民健康保険被保険者証再交付申請書

(記入例上段)組合員が再交付を申請される場合
(記入例中段)家族が再交付を申請される場合
(記入例下段)准組合員が再交付を申請される場合

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第6号 (記入例)国民健康保険高額療養費支給申請書 icon_pdf
第7号 国民健康保険療養費支給申請書 icon_pdf icon_pdf
第8号 出産育児一時金支給申請書 icon_pdf
第9号 葬祭費支給請求書 icon_pdf icon_pdf
第10号-2 傷病手当金支給申請書(組合員入院外) icon_pdf

様式号外

様式名 様式
健康保険「被保険者適用除外承認申請書」※実際のサイズで印刷してください。 icon_pdf
国民健康保険限度額適用等認定申請書 icon_pdf
産前産後の保険料軽減措置届出書 icon_pdf
国民健康保険後期高齢の組合員資格喪失届 icon_pdf
高齢者受給者証再交付申請書 icon_pdf

保健事業様式

 番号  様式名  様式
保健事業第1号 人間ドック実施費用交付申請書 icon_pdf
〔続き〕質問票(特定健康診査用) (1/2) icon_pdf
〔続き〕特定健康診査データ提供用紙   (2/2) icon_pdf
保健事業第2号 ABC検診実施費用交付申請書 icon_pdf
保健事業第4号 がん検診事業費用交付申請書 icon_pdf
がん検診事業費用交付申請書「個人別実施明細書」 icon_pdf
保健事業第5号 保養施設等利用助成金申請書 icon_pdf
保健事業第6号 インフルエンザ予防接種補助申請書 icon_pdf
保健事業第7号 死亡見舞金支給申請書 icon_pdf

特定健診データ提供様式

 番号  様式名  様式
特定健診第1号 「特定健康診査」のデータ提供について icon_pdf
特定健診第2号 質問票 icon_pdf
特定健診第3号 特定健康診査データ提供用紙 icon_pdf
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